Volleyball: sus lesiones más frecuentes, biomecánica y prevención.

Introducción

El voleibol, también conocido como “balonvela”, es un deporte en donde dos equipos separados por una red central suspendida, se enfrentan, intentando pasar el balón hacia el otro lado de la red, tocando el suelo de la cancha. Por lo general los pases se hacen golpeando el balón con las extremidades superiores, aunque puede hacerse con cualquier zona corporal. Luego del fútbol, este es el deporte más practicado a lo largo del mundo y, a pesar de ser seguro (es el deporte en equipo con menor riesgo de lesión), de igual forma se relaciona con la existencia de lesiones. Éstas pueden ser por sobreuso que genera microtraumas repetitivos o por traumatismos agudos. Las lesiones se producen preferentemente a nivel de las extremidades superiores, formando el 70% de las lesiones en el voleibol (principalmente hombro y mano), ya sea por impactos con el balón o por el repetido gesto de hacer lanzamientos por sobre el nivel de la cabeza. También ocurren lesiones en las extremidades inferiores, tanto en rodilla como en tobillo, principalmente por los repetidos saltos que realizan los jugadores.

Lesiones de hombro

Las lesiones de hombro son las más comunes dentro de las lesiones de extremidad superior en el voleibol. El hombro doloroso representa "entre el 8% y el 20% de las lesiones generadas en este deporte, llegando a ser la tercera lesión más frecuente en los jugadores de voleibol. Se produce por un sobreuso de esta articulación, debido al hecho de tener que elevar la extremidad superior, por sobre la cabeza, repetidas veces, principalmente en los saques y remates practicados en este deporte. El hombro además permite la estabilidad articular para lograr estos movimientos, por lo que las lesiones pueden resultar de microtraumas repetitivos sobre esta articulación. A la vez, estudios han observado que el sexo femenino es más propenso a generar este tipo de lesiones.

Como se mencionó recientemente, una manera de generar estas lesiones, es por microtraumas múltiples a lo largo del tiempo, debido al exigente y constante gesto que realizan los jugadores al elevar el brazo. Sin embargo existen otras causas, aunque menos comunes, como por ejemplo, lesiones producidas por un accidente deportivo y lesiones relacionadas con elementos del juego deportivo (cancha, balón)

En esta región del cuerpo, se pueden generar lesiones musculares, tendinosas y osteoarticulares. En relación a las lesiones musculares, pueden observarse desgarros en los diferentes músculos que forman la región del hombro. Por otro lado, dentro de las lesiones tendíneas, los más frecuentemente afectados son los tendones del manguito rotador, principalmente del supraespinoso, y también el tendón de la cabeza larga del bíceps. A la vez, pueden ocasionarse inflamaciones de las bursas del hombro, generándose bursitis.

A continuación se mencionarán las lesiones más frecuentes a nivel del hombro:

1.       Impingment del manguito rotador: en esta lesión se genera un atrapamiento de los tendones del manguito rotador, el cual está compuesto por los músculos Supraespinoso, Infraespinoso, Subescapular y Redondo Menor (musculatura estabilizadora del hombro). Por su ubicación los atrapamientos son frecuentes.

2.       Inflamación del tendón supraespinoso: puede ser causada por un impingment de este tendón, por traumatismo directo sobre él, o por sobreuso.

3.       Bursitis subacromial: es la inflamación de la bursa ubicada entre el tendón del supraespinoso y el acromion. Al estar inflamada, se genera un conflicto de espacio, y en la abducción del brazo, ésta genera dolor en el sujeto.

4.       Subluxaciones y luxaciones glenohumerales: los sujetos pueden referir una sensación de inestabilidad en el hombro que puede deberse a los microtraumas repetitivos. Con el tiempo, los deportistas pueden desarrollar hiperlaxitud ligamentosa. Al realizar repetitivamente los movimientos de brazo sobre la cabeza, las estructuras ligamentosas se van estirando, aumentando la laxitud. A la vez pueden ocurrir luxaciones debido a traumas directos sobre la articulación y preferentemente por caídas. Tanto las subluxaciones como las luxaciones son generalmente hacia anterior.

Prevención de lesiones

                Para evitar las lesiones de hombro, en la literatura se señalan diversas recomendaciones, tales como evitar el sobre-entrenamiento y en ellos, reducir el uso de peso, potenciando el entrenamiento aeróbico. Son también sugeridos ejercicios de elongación de la musculatura de las extremidades superiores. Debe entrenarse la estabilidad del hombro, ejercitando principalmente la musculatura fijadora de la articulación glenohumeral (músculos del manguito rotador). Como en todo tipo de actividad física, debe realizarse un calentamiento previo, para evitar principalmente desgarros y contracturas.

                Debe tenerse en cuenta que una buena prevención, también depende de una buena rehabilitación, si es que el sujeto ha tenido alguna lesión previa. Por esto se recomienda que la rehabilitación continúe hasta que los síntomas cesen y que el deportista ojalá no compita hasta que no esté bien recuperado.

                Es necesario que profesionales relacionados con el área de la salud y la actividad física, como son los kinesiólogos, eduquen tanto a los entrenadores como a los jugadores de voleibol en la prevención de lesiones.

Lesiones de mano y dedos

Introducción

El volleyball se ha convertido en un deporte popular desde su creación en el año 1895 en Massachussets. La federación internacional de volleyball, estima un número aproximado de 800 millones de jugadores en más de 130 países, perfilándose como uno de los deportes más populares en cuanto a participación, justamente debido a este enorme número de jugadores y las potenciales exigencias del juego, es esperable que se presente un número no despreciable de lesiones agudas y por sobreuso, familiarizarnos con estas lesiones puede facilitar su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, así como la promoción de su prevención.

Lesiones de mano

Los jugadores de volleyball pueden presentar lesiones insólitas en la muñeca y la mano, tales como la fractura del hueso pisiforme y el síndrome del martillo hipotenar¹.  Sin embargo, es más frecuente la incidencia de lesiones de menor gravedad que raramente provocan pérdida de tiempo de entrenamiento o competición.

La mayoría de los esguinces y fracturas cerradas, llamadas genéricamente síndrome de “dedo de voleibolista”, afectan principalmente al 4to y 5to dedos al momento del bloqueo y pueden ser manejadas mediante ferulaje o taping, frecuentemente se acompañan de afectación a nivel de tendones extensores, el taping es recomendado principalmente en las lesiones de ligamentos colaterales, y es particularmente efectivo en la protección de un dedo lesionado mediante la creación de una férula funcional móvil con el dedo sano adyacente.

La lesión del ligamento colateral radial del pulgar, a nivel de la articulación metacarpofalángica, es la lesión más frecuente relacionada a la práctica del volleyball. Ocurre principalmente en el bloqueo y se maneja con las medidas terapéuticas ya mencionadas.

En el mismo estudio se plantea un mayor número de lesiones agudas que lesiones por sobreuso y la necesidad como medida profiláctica de mejorar la técnica en el bloqueo y el saque sobre la cabeza, que influyen en el número y alcance de lesiones de mano y dedos de la mano.

Otras lesiones frecuentes son fracturas de los huesos metacarpianos, que se producen por una extensión forzada o una contusión directa en el hueso, ruptura del ligamento colateral ulnar del pulgar generalmente producida por una caída sobre la mano con pulgar abducido y en extensión recayendo el estrés en la articulación metacarpofalángica y fractura de escafoides frecuente en caídas con la muñeca en dorsiflexión.

¹Este síndrome es mal conocido, por lo poco frecuente, pero en cambio el motivo desencadenante del mismo es practicado múltiples veces por mecánicos y otros trabajadores que emplean la eminencia hipotenar para golpear objetos duros como si se tratara de una herramienta. La lógica respuesta vascular a los repetidos golpes puede dar lugar a una trombosis de la rama superficial de la arteria cubital que se encuentra sobre el carpo, protegida sólo por la capa muscular del palmar menor.

Epidemiología

Según un estudio realizado en Dinamarca, las lesiones en el volleyball (n = 278), representaron el 5,3% de todas las lesiones deportivas (n = 5222), siendo el cuarto deporte con mayor incidencia en lesiones con un número de 1,9 lesiones / 1000 habitantes / año, el índice de lesiones fue de 6,5 lesiones / 1000 horas de práctica, el 43% de éstas se producían en jugadores de sexo masculino y el 57% restante, en mujeres. Dentro de este número las lesiones de mano, dedos de la mano y los esguinces de tobillo, fueron las lesiones más frecuentes, las lesiones de mano y dedos de la mano fueron considerablemente más frecuentes en mujeres (n = 89), comparativamente con los hombres (n = 35), que sufrían en mayor cuantía de lesiones en tobillo y pie. En relación a otros deportes como el handball, fútbol, basketball y bádminton, se encontró una mayor frecuencia de lesiones en las manos (45%) y dedos de la mano (25%), que se producían más frecuentemente en jugadores de nivel escolar (62/92) que en aquellos de clubes profesionales (45/142), principalmente en atletas con baja actividad (71%-85% menos de 4 horas de práctica semanales).

Prevención

Las maniobras y movimientos de volleyball, convierten ciertas zonas del cuerpo en regiones vulnerables a sufrir graves lesiones por uso excesivo. Los saltos repetitivos pueden afectar los tobillos, rodillas y espalda; los saques sobre la cabeza pueden lesionar el hombro, y el bloqueo producir lesiones en los dedos. Las medidas preventivas tales como la modificación de tiempo y superficie de juego, y el perfeccionamiento de la técnica pueden ayudar a minimizar el riesgo de lesiones de los jugadores, así mismo en el estudio anteriormente citado se observó una correlación entre el número de horas de práctica semanal y la incidencia de lesiones, por lo que un entrenamiento adecuado, prevendría la ocurrencia de injurias en los deportistas. Si, lamentablemente el nivel preventivo falla y la lesión se produce, el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación pueden permitir que la mayoría de los amantes del volleyball continúen su práctica.

Lesiones de rodilla

Tendinosis patelar

También conocida como “rodilla del saltador”, es la principal lesión por sobreuso en el volleyball, con una prevalencia cercana al 50% entre los jugadores de elite de esta disciplina.

La epidemiología lo relaciona al sobreuso del aparato extensor de rodilla. Se aumenta la frecuencia en deportes que impliquen salto y el entrenamiento en superficies duras, este último punto se evidencia por una menor frecuencia de aparición en jugadores de beach volleyball. Por otro lado, la patología es más frecuente en hombres que en mujeres, debido a la mayor potencia que ellos son capaces de desarrollar.

 La patela tiene un rol protagónico en el mecanismo extensor de la extremidad inferior al aumentar la palanca extensora del cuádriceps, lo que aumenta el torque extensor y aumenta la ventaja mecánica del musculo, permitiendo un aumento de la fuerza en un 50%.

La fuerza de reacción de la articulación patelofemoral permite disipar las fuerzas, y depende del grado de flexión de la rodilla y de la carga que se esta aplicando. 

Se ha visto correlación entre la cinética de la articulación de la rodilla y la rodilla del saltador, donde deportistas con mayor fuerza reacción del suelo durante los salto de remache o bloqueo presentan más frecuentemente  la sintomatología.  También la desarrollan los que generan mayor flexión durante la caída después del remache. Otros factores predictivos incluyen grandes momentos extensores de rodilla durante el aterrizaje generando aterrizajes con rodillas más rígidas, cuando el cuádriceps es activado rápidamente de forma eccentrica en un esfuerzo por limitar el momento, y aumentar la torsión tibial durante el despegue.

El jugador de volleyball se caracteriza por un lado por mantener continuamente la “posición de defensa” (flexion de rodillas mantenida cercana a 70º), en la cual el cuadriceps se activa, entre otros músculos, de forma excéntrica para mantener la posición y de forma concéntrica para salir de ella.  Por otro lado, el jugador debe realizar saltos continuamente, tanto como atacante (remachador) o defensa (bloqueador), donde el cuadriceps y el tendón patelar son puestos en juego, al requerir de él potencia y velocidad de acción. Del salto la principal etapa que pone en estrés al mecanismo extensor de rodilla es el aterrizaje, el cual controla impidiendo la flexión profunda de esta articulación al activarse excéntricamente. La lesión se inicia cuando la carga tensil de las fibras tendineas, es superada por la carga mecánica que debe soportar al activarse el músculo y los procesos de reparación son ineficaces ante la alta demanda aplicada sobre los tejidos,  iniciándose cambios histológicos asociados más que nada a trastornos degenerativos en el tendón, que pueden finalizar con su ruptura parcial o total.

Clínica

Sintomatología dolorosa en el aspecto anterior de la rodilla, en la inserción proximal o distal a la patela, junto a dolor focalizado a la palpación en la inserción del tendón .Con la progresión de la patología el dolor se presentará post práctica intensa, hasta pre y durante el ejercicio, donde limitará la participación. Los saltos y flexión sostenida de rodilla provocan los síntomas, al demandar alta actividad del mecanismo extensor de rodilla, lo que aumenta la tensión en el tendón.

Puede encontrarse debilidad en la musculatura rotadora externa de cadera, y tensión de la musculatura flexora de cadera, tensor de la fascia lata, isquiotibiales y del complejo soleo-gastrocnemio.

Debilidad de vasto medial del cuádriceps puede predisponer a tracción anormal de la patela, con un excesivo angulo Q.

Prevención

La prevención debe orientarse tanto para los que recién inician la actividad, cualquiera sea el nivel, y para evitar una nueva lesión.

-          realizar un calentamiento apropiado anterior a la práctica deportiva.

-          elongación muscular antes y después del ejercicio. Principalmente de flexores de cadera, isquiotibiales y cuadriceps.

-          fortalecer musculatura.           

-          dar tiempo de reposo y recuperación adecuados después de realizar actividades de alta intensidad.

-          mejorar la propiocepción.

-          reposo o eximicion de las actividades que provoquen dolor.

-          utilizar calzado deportivo adecuado para la actividad.

-          progresión en la intensidad, frecuencia y duración de práctica

-          corregir errores de la técnica empleada en los saltos.

Lesiones de tobillo

El  esguince de tobillo es la lesión aguda más frecuente del volley: 54% según Bahr y colaboradores. La mayoría de las lesiones se producen al caer del salto luego de rematar o bloquear.^.Durante el juego esta permitido bloquear hasta unos 5 cm en el campo rival; al caer es común que un pie quede en el campo rival o sobre la línea. Se calcula que existen unos 50 cm en los cuales puede existir contacto físico con el rival; mas aun, es común que al blo­quear lo hagan dos o tres jugadores, que al caer
pueden pisar el pie de un rival o compañero, y esta es la circunstancia más frecuente en la que ocurre un es­guince de tobillo. Se debe examinar el rango de movilidad, apariencia, prueba de fuerza, estado neurovascular, radiografías para descartar lesión ósea. La integridad ligamentaría debe ser evaluada, incluido el ligamento deltoideo. Se deben palpar ambos maléolos y el peroné proximal, para descartar una lesión de Masionneuve (luxofractura). Bostezo y cajón bi­lateral, un bostezo mayor de 15' indica disrupción de los ligamentos peroné astragalino anterior y peroné calcáneo.

Biomecánica de la lesion

El tobillo es el responsable de la trasmisión del torque de la pierna al pie durante el paso  y la articulación subastragalina actua como segundo torque. El ligamento peroneo astragalino anterior previene el desplazamiento anterior del astrágalo de la mortaja del tobillo, y el ligamento peroneo calcáneo resiste la supinación  subastragalina restringiendo la inversión y la rotación interna del pie. Las  unidades musculotendineas actúan generando  fuerzas dinámicas, brindando estabilidad a la articulación  bajo cargas y posiciones de riesgo.es muy importante la función neuromuscular para evitar las lesiones. La posición del tobillo en el momento de la lesión, determinara que estructuras resultan lesionadas. Un mecanismo de inversión con flexion plantar, lesionara el ligamento peroneo astragalino anterior ( PAA) que esta tenso en esa posición; si el tobillo estuviese en  flexión dorsal, el ligamento lesionado será el peroneocalcaneo (PC). La  rotura de PC aislada es muy extraño  ya que este es tres  veces mas resistente que PAA, normalmente primero se rompe el PAA y luego el PC. El mecanismo de lesión es un esguince  de la sindesmosis es un fuerza de rotación externa aplicada a  un tobillo que se encuentra en   flexión dorsal. Se rompe primero el ligamento sindesmótico anterior, luego la membrana interósea y finalmente el ligamento sindesmotico posterior.

Prevención

Los esguinces de tobillo deberían ser un foco principal de prevención de  las lesiones  deportivas. Se ha estimado que aproximadamente el 25 % de todas las lesiones en los deportes  son los esguinces de tobillo  por lo tanto deberían ser un foco principal de prevención de  las lesiones  deportivas.

Aunque los esguinces de tobillo a menudo sean considerados suaves en comparación con otras lesiones, los datos sugieren que los esguinces de tobillo son un problema significativo para jugadores tanto en términos de la frecuencia como en términos de  severidad, que considera para aproximadamente el 23 % de todas las heridas que causan 10 + días lejos de la actividad

Varias estrategias de prevención lesión han sido aconsejadas  para reducir el riesgo de esguinces de tobillo en el volleyball: modificación la regla de línea de centro,  mejora de técnicas de aterrizaje,  participación en entrenamiento de propriocepcion,  empleo de apoyos externos de tobillo( bracing, taping).

Como la mayor parte de esguinces de tobillo ocurren en la red como el resultado de jugadores que cruzan la línea de centro, Bahr et 14 Al-propuso un cambio de regla que impediría a jugadores  no ponerse en contacto con la línea de centro.

Una regla de línea de centro más liberal fue presentada en 1998 para todas las divisiones NCAA, permitiendo a la penetración completa de la línea de centro; la incidencia de esguinces de tobillo no  ha cambiado considerablemente durante varios años sugiriendo que el cambio de la regla pueda tener poco efecto sobre la incidencia de herida de tobillo.  

El programa de entrenamiento propioceptivo y  de equilibrio para la prevención de lesiones de tobillo agudas laterales demostró  ser eficaz para jugadores con una historia de esguinces a repetición.

Es  muy importante una buena rehabilitación para evitar reincidencias, y así el deportista  no se vea afectado. Durante el tratamiento se comienza con la rehabilitación temprana, pues permite la flexión dorsal y plantar, previniendo el varovalgo. Los ejercicios de balanceo son útiles para reeducar los propioceptores del tobillo. Se le sigue usando posteriormente, al iniciar ejer­cicios cíclicos, que ayudan al fortalecimiento mus­cular; al retornar al deporte se usa como preventivo de recurrencias. De esa manera se evitan la rigidez articular, la atrofia muscular y la perdida de la propiocepcion. La tendinitis aquileana es otro problema frecuente del jugador de volley, generado en general por sobre uso por lo que es necesario  dar descansos. Una patología que se halla con frecuencia es el síndrome de fricción anterior del tobillo, que se caracteriza por dolor anterior o posterior; en jugadores con historias de esguinces previos quedan bien identificadas en las radiografías laterales en flexión dorsal y plantar. La resonancia magnética nos sirve para valorar lesiones no solo de la cara lateral sino también de la sindesmosis anterior y del cartílago articular, de tibia, peroné y astrágalo.